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懸浮的項(xiàng)目包：中國(guó)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的制度演進(jìn)與實(shí)踐邏輯
 

徐陳晰  焦長(zhǎng)權(quán)

摘要：基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家基本公共服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分，通過(guò)項(xiàng)目制的治理方式實(shí)現(xiàn)自上而下的運(yùn)行實(shí)踐。在財(cái)政管理體制上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金通過(guò)“因素法”在中央和地方各級(jí)政府間分配管理，最終由縣級(jí)主管部門(mén)統(tǒng)籌支出。在“以縣為主”的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)體系下，層級(jí)化的服務(wù)分工、項(xiàng)目化的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助與指標(biāo)化的績(jī)效考核緊密聯(lián)系。在鄉(xiāng)村基層實(shí)踐中，項(xiàng)目制內(nèi)含的技術(shù)治理和規(guī)范化取向通過(guò)檔案管理滲透到服務(wù)供給過(guò)程中，檔案成為上下“共謀”的操作對(duì)象。這一過(guò)程中，項(xiàng)目意圖和群眾需求產(chǎn)生偏差，標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)與多元化的鄉(xiāng)土社會(huì)發(fā)生錯(cuò)位，服務(wù)實(shí)踐與日常生活和村莊治理有所分離，造成了項(xiàng)目包“懸浮”于鄉(xiāng)土社會(huì)的意外后果。

關(guān)鍵詞：基本公共衛(wèi)生服務(wù)，“項(xiàng)目包”，“以縣為主”，“懸浮”

一、引言

21世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)進(jìn)入民生保障建設(shè)的“黃金時(shí)代”，民生支出成為公共支出的絕對(duì)主體，基本公共服務(wù)體系逐步完善，一個(gè)以民生保障為主要職能的服務(wù)型政府日益成熟。這一過(guò)程中，兩大要素深刻影響著基本公共服務(wù)體系從頂層設(shè)計(jì)到基層實(shí)踐的落地過(guò)程。一是項(xiàng)目制作為服務(wù)下鄉(xiāng)的重要載體，在凸顯中央政治意圖的同時(shí)，亦深刻地改變了基層治理的模式，以及國(guó)家與農(nóng)民的關(guān)系。二是在中西部農(nóng)村人口向東部沿海及城市大量流出的背景下，農(nóng)村特定的人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)結(jié)構(gòu)、治理模式影響著服務(wù)實(shí)踐的形態(tài)和效果。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（又稱新醫(yī)改）將醫(yī)療衛(wèi)生體制上升到“基本制度”的高度（李玲，2010），《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》進(jìn)一步把人民健康擺在國(guó)家戰(zhàn)略的地位，衛(wèi)生服務(wù)重心從“治療”向全人群、全生命周期的“健康”過(guò)渡。公共衛(wèi)生進(jìn)一步受到重視，政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)性得到強(qiáng)化。

在此基礎(chǔ)上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)于2009年正式提出^①�；�本公共衛(wèi)生服務(wù)是新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一，也是國(guó)家基本公共服務(wù)體系的重要組成�；�本公共衛(wèi)生服務(wù)接續(xù)了世界范圍內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)理念，亦反映了國(guó)家強(qiáng)化基層、促進(jìn)均衡、系統(tǒng)整合的基本原則。具體來(lái)看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是一攬子基本健康服務(wù)項(xiàng)目的打包整合，可以稱為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包，囊括了重點(diǎn)人群健康管理、健康教育、傳染病預(yù)防等多類服務(wù)，涉及各級(jí)政府部門(mén)、多類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同服務(wù)對(duì)象之間的復(fù)雜互動(dòng)。

在城鎮(zhèn)化背景下，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的推廣具有重要意義，也面臨更大挑戰(zhàn)。人口構(gòu)成上，中西部地區(qū)農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力大量外流，使得村莊成為一個(gè)不完整的社會(huì)；以老弱婦幼為主體的留村人口存在較大醫(yī)療需求，亦是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要服務(wù)對(duì)象。醫(yī)療環(huán)境上，鄉(xiāng)村醫(yī)療面臨衛(wèi)生資源匱乏、醫(yī)務(wù)人員流失的困境，衛(wèi)生服務(wù)供給能力較弱。健康觀念上，農(nóng)民的預(yù)防保健意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療的理解和接受程度仍待提高。在此條件下，基本公共衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)除了向農(nóng)民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)之外，還帶來(lái)了激活鄉(xiāng)村醫(yī)療組織、重塑農(nóng)民生活方式以及強(qiáng)化國(guó)家基礎(chǔ)權(quán)力的契機(jī)。

在上述背景下，本文試圖對(duì)中國(guó)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包的實(shí)踐邏輯展開(kāi)探索，揭示基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體系的演進(jìn)規(guī)律，及其在各層級(jí)政府間和鄉(xiāng)村基層的實(shí)踐邏輯。除引言外，文章其余部分構(gòu)成如下：第二部分是文獻(xiàn)回顧；第三部分分析基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包的制度演進(jìn)、政策體系與財(cái)政保障體制；第四部分闡述基本公共衛(wèi)生服務(wù)“以縣為主”的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、組織體制和考核困境；第五部分揭示基本公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村基層的實(shí)踐機(jī)制及意外后果；最后是結(jié)論和討論。

二、文獻(xiàn)回顧與研究問(wèn)題

（一）西方福利國(guó)家的興起

現(xiàn)代國(guó)家的形成與發(fā)展經(jīng)歷了從軍事到民事、從經(jīng)濟(jì)建設(shè)到社會(huì)建設(shè)的職能轉(zhuǎn)型，政府在公共服務(wù)供給中扮演越來(lái)越重要的角色，并發(fā)展出組織化、專業(yè)化、理性化的官僚機(jī)構(gòu)以執(zhí)行日益擴(kuò)張的民事職能（韋伯，2010）。隨著國(guó)家基礎(chǔ)能力（infrastructural power）的不斷增強(qiáng)（邁克爾·曼，1984），人們已很難“設(shè)想一個(gè)沒(méi)有國(guó)家的世界”（斯特雷耶，2011）。19世紀(jì)下半葉開(kāi)始，許多工業(yè)化國(guó)家的財(cái)政收入與支出急速擴(kuò)張，公共支出占GDP的比例從1870年的10%提高到1960年的28%再到1996年的46%（坦齊、舒克內(nèi)希特，2005），民用支出在國(guó)家總支出中的占比從18世紀(jì)60年代的25%增加到20世紀(jì)初的70%以上（邁克爾·曼，2015），政府在各個(gè)領(lǐng)域承擔(dān)的社會(huì)福利和社會(huì)保障職能不斷擴(kuò)大，逐步形成福利國(guó)家體制。

一些學(xué)者將福利國(guó)家視為資本主義和工業(yè)化背景下社會(huì)保護(hù)運(yùn)動(dòng)擴(kuò)展與公民社會(huì)抗?fàn)幍慕Y(jié)果，福利國(guó)家的發(fā)展伴隨著公民權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒和公民社會(huì)的成熟。在波蘭尼看來(lái)，18世紀(jì)末開(kāi)始的工業(yè)資本主義發(fā)展導(dǎo)致原有社會(huì)組織崩潰，個(gè)人從小型共同體被拋向國(guó)家，大量赤貧群體出現(xiàn)，社會(huì)保護(hù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)運(yùn)而生（波蘭尼，2007）。一方面，為了防止工人罷工、保證工廠生產(chǎn)，以英國(guó)為代表，政府主動(dòng)出臺(tái)了《濟(jì)貧法》等帶有福利性質(zhì)的法案，這奠定了政府干預(yù)貧困的基礎(chǔ)。另一方面，工人階級(jí)在資本主義大生產(chǎn)中逐漸形成、壯大，成為與資本抗?fàn)幍闹髁�，公民社�?huì)在抗?fàn)幹腥找娉墒欤�公民�?quán)利、政治權(quán)利、社會(huì)權(quán)利逐步發(fā)展（T.H.馬歇爾，2007），對(duì)此，國(guó)家層面出臺(tái)社會(huì)政策以回應(yīng)公民訴求。伴隨著民主政治的發(fā)展，社會(huì)斗爭(zhēng)逐漸制度化，并被吸納進(jìn)國(guó)家的政治過(guò)程，“社會(huì)問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)檎�治�?wèn)題”（埃斯平-安德森，2010），保障公民社會(huì)權(quán)利成為國(guó)家合法性的重要來(lái)源。由此，國(guó)家逐漸取代傳統(tǒng)的家庭、社區(qū)和慈善團(tuán)體，成為提供社會(huì)救濟(jì)和福利的主體（波蘭尼，2007）。

二戰(zhàn)后，國(guó)家在福利供給中的主體地位更加凸顯。隨著全民社會(huì)保障體系的建設(shè)，反應(yīng)式的社會(huì)保護(hù)行動(dòng)逐漸發(fā)展為制度化的福利國(guó)家體制，社會(huì)政策由“特殊的”轉(zhuǎn)變?yōu)?span>“普遍的”，從“剩余型”發(fā)展為“制度型”（蒂特馬斯，2011）。20世紀(jì)下半葉，社會(huì)性支出成為西方國(guó)家公共支出的絕對(duì)主體，教育、醫(yī)療和社會(huì)保障支出占公共支出的比重在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都超過(guò)了60%，在一些國(guó)家甚至達(dá)到70%以上（坦齊、舒克內(nèi)希特，2005），現(xiàn)代福利國(guó)家框架基本形成。

（二）中國(guó)民生體制的建設(shè)

新中國(guó)成立后，伴隨著城市化、工業(yè)化與現(xiàn)代化建設(shè)，民生保障逐步從社區(qū)福利走向國(guó)家事業(yè)（張佩國(guó)，2015）。集體化時(shí)期，在總體性社會(huì)結(jié)構(gòu)下，國(guó)家在城市和農(nóng)村分別通過(guò)單位制和人民公社體制對(duì)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行再組織，在此基礎(chǔ)上提供各類公共服務(wù)，形成了一個(gè)基本覆蓋全民的低水平民生保障體制（王延中、龍玉其，2011；岳經(jīng)綸，2014）。改革開(kāi)放后，政府大幅退出社會(huì)民生領(lǐng)域，集體福利體制瓦解，個(gè)人與家庭被拋向市場(chǎng)，各類社會(huì)問(wèn)題凸顯。由此，政府自20世紀(jì)90年代末開(kāi)始陸續(xù)出臺(tái)各類社會(huì)政策以解決民生問(wèn)題（王紹光，2008）。進(jìn)入21世紀(jì)，中國(guó)迎來(lái)了“社會(huì)政策”時(shí)代，國(guó)家從偏重經(jīng)濟(jì)建設(shè)轉(zhuǎn)向兼顧經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)建設(shè)，中國(guó)經(jīng)歷了一個(gè)民生保障建設(shè)的“黃金時(shí)代”（王思斌，2004；岳經(jīng)綸，2014：13；豪厄爾、達(dá)克特，2019；郁建興、何子英，2010；焦長(zhǎng)權(quán)、董磊明，2022）。

當(dāng)下，中國(guó)的社會(huì)政策體系正經(jīng)歷從碎片化走向系統(tǒng)化整合的轉(zhuǎn)型階段。王思斌認(rèn)為，中國(guó)在21世紀(jì)第一個(gè)十年的社會(huì)政策以改善和服務(wù)民生為基本指導(dǎo)思想，注重兜底性，從“低自性”走向了“中自性”^②，但仍需進(jìn)一步整合與社會(huì)適應(yīng)（王思斌，2017；2019）。林閩鋼認(rèn)為中國(guó)的社會(huì)政策體系到2011年基本形成以社會(huì)救助和社會(huì)保險(xiǎn)為主的“托底保險(xiǎn)型”二級(jí)結(jié)構(gòu)，起到“社會(huì)安全網(wǎng)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)壓艙石的作用”，但是在普惠性項(xiàng)目和社會(huì)服務(wù)下沉方面仍待提升，以適應(yīng)共同富裕目標(biāo)，從“中自性”進(jìn)一步走向“高自性”（林閩鋼，2021）。整體來(lái)看，以兜底保障為主要功能的社會(huì)安全網(wǎng)基本建成，但是社會(huì)服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)資金的使用效率、服務(wù)供給過(guò)程中的社會(huì)自主性均有待提升。

中國(guó)民生保障體制的建設(shè)依賴于以項(xiàng)目支出為核心的公共預(yù)算體制。項(xiàng)目制是公共服務(wù)下鄉(xiāng)的重要載體，并深刻影響著服務(wù)下鄉(xiāng)的過(guò)程和后果（周飛舟，2012；焦長(zhǎng)權(quán)，2019）。就制度設(shè)計(jì)而言，大規(guī)模轉(zhuǎn)移支付通過(guò)項(xiàng)目制從中央輸送到地方，這一過(guò)程強(qiáng)化了國(guó)家的財(cái)政集權(quán)和行政集權(quán)，使中央意圖得以落實(shí)（折曉葉、陳嬰嬰，2011；周雪光，2015）。就基層實(shí)踐而言，在農(nóng)村地區(qū)，項(xiàng)目制內(nèi)含的技術(shù)治理導(dǎo)向（渠敬東、周飛舟、應(yīng)星，2009）可能與鄉(xiāng)土社會(huì)的總體性、多元化需求產(chǎn)生內(nèi)在矛盾，從而導(dǎo)致基層治理行政化（周雪光，2008；王雨磊，2016；呂德文，2019）、基層政權(quán)自主性下降（周飛舟，2006；付偉、焦長(zhǎng)權(quán)，2015）、村莊和農(nóng)民去主體化（賀雪峰，2021）。其后果是，大量社會(huì)支出資金使用效率低下，項(xiàng)目效果與項(xiàng)目意圖錯(cuò)位，這限制了民生保障體制的進(jìn)一步優(yōu)化。

在項(xiàng)目治國(guó)的治理體制下，代表著國(guó)家宏大意圖的民生保障體系如何落到農(nóng)村基層，又面臨哪些挑戰(zhàn)？這一問(wèn)題是深入理解中國(guó)民生保障體制的關(guān)鍵。

（三）研究問(wèn)題與分析思路

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是理解上述問(wèn)題的一個(gè)切入點(diǎn)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)指由中央和地方政府提供資金、以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為執(zhí)行主體，向重點(diǎn)人群提供免費(fèi)的一攬子公共衛(wèi)生服務(wù)。其受到世界范圍內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)理念的影響，扎根于我國(guó)歷史上的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐，并高度嵌入中國(guó)當(dāng)下的公共預(yù)算體制和項(xiàng)目治理體制。深入探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐邏輯，對(duì)于理解中國(guó)民生體制轉(zhuǎn)型過(guò)程、深化民生體制改革具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策演進(jìn)、績(jī)效評(píng)價(jià)、實(shí)踐過(guò)程、居民滿意度等主題均有所研究。在國(guó)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)展與挑戰(zhàn)方面，既有研究一方面肯定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入與成效，包括項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)逐年增加，目標(biāo)人群健康水平持續(xù)提升，基層醫(yī)療組織不斷強(qiáng)化（秦江梅，2017；尤莉莉等，2022a）；另一方面揭示了實(shí)踐過(guò)程中的一些問(wèn)題，如城鄉(xiāng)差距較大（王芳等，2013）、部分項(xiàng)目資金使用低效、信息缺乏有效管理與整合、項(xiàng)目擴(kuò)容未經(jīng)過(guò)科學(xué)論證等（浦雪等；2018；尤莉莉等，2022b）。績(jī)效評(píng)價(jià)方面，一些學(xué)者從制度層面進(jìn)行反思，認(rèn)為在我國(guó)尚不成熟的政府績(jī)效預(yù)算體制背景下，不宜過(guò)分關(guān)注項(xiàng)目執(zhí)行的過(guò)程指標(biāo)（趙術(shù)高，2018），應(yīng)更加重視結(jié)果指標(biāo)（張朝陽(yáng)，2019）。實(shí)踐過(guò)程方面，一些學(xué)者對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)作中的部門(mén)合作機(jī)制（鄒雄，2012）、公私合作過(guò)程（周東華，2014）進(jìn)行了研究，揭示了不同主體在其中的互動(dòng)機(jī)制。居民滿意度方面，已有研究多以省或市為單位開(kāi)展，揭示了居民滿意度的項(xiàng)目差異和群體差異：多數(shù)居民對(duì)預(yù)防接種、慢性病健康管理等項(xiàng)目的知曉率和滿意度較高，對(duì)中醫(yī)藥健康管理的滿意度則較低（張培芳等，2014；郝愛(ài)華等，2019）；城市居民的總體滿意度高于農(nóng)村居民，重點(diǎn)人群的滿意度高于非重點(diǎn)人群（敖琴等，2018；翟瑜菲等，2019），流動(dòng)人口對(duì)各類服務(wù)項(xiàng)目的知曉度、可及性均較低（郭靜等，2016）。

部分學(xué)者將視野聚焦于農(nóng)村地區(qū)（何莎莎，2012；劉延偉，2012；周東華，2014），指出農(nóng)村存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)供需不匹配的問(wèn)題，鄉(xiāng)村醫(yī)療供給能力不足的現(xiàn)狀難以滿足農(nóng)民不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求和政府逐年提高的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)（王晶，2018；祝明明，2018）。圍繞具體服務(wù)項(xiàng)目的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)兒童健康管理、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理的需求最高，其他重點(diǎn)人群健康管理項(xiàng)目次之（陳浩然，2018）；對(duì)此，一些學(xué)者提出有必要根據(jù)受眾需求對(duì)不同服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分級(jí)、分類管理（尤莉莉等，2022b）。以上研究較為整體地呈現(xiàn)了農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策執(zhí)行效果，但是對(duì)制度環(huán)境、具體的服務(wù)實(shí)踐過(guò)程、政府與鄉(xiāng)村社會(huì)關(guān)系等內(nèi)容分析較少。田孟（2018，2019）的研究進(jìn)一步推進(jìn)了對(duì)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐機(jī)制的認(rèn)識(shí)，其指出項(xiàng)目制是導(dǎo)致農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐困境的制度根源：一方面，自上而下的決策機(jī)制壓抑了基層干部和基層醫(yī)生的積極性；另一方面，項(xiàng)目傳達(dá)的國(guó)家意圖與農(nóng)民需求產(chǎn)生錯(cuò)位，導(dǎo)致部分服務(wù)流于形式。

總體來(lái)看，上述研究仍存在一些不足。第一，多數(shù)研究缺乏政府內(nèi)部視角，未能對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)作過(guò)程進(jìn)行整體性分析，本研究希望能夠更加全面地考察項(xiàng)目包在頂層設(shè)計(jì)、政府間傳遞、基層實(shí)踐等環(huán)節(jié)的運(yùn)作機(jī)制。第二，既有針對(duì)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的研究，較少關(guān)注績(jī)效考核和服務(wù)供給過(guò)程中基層官員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村民之間具體的互動(dòng)過(guò)程，本研究希望將農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)置入鄉(xiāng)村特殊的醫(yī)療制度環(huán)境、治理模式、社會(huì)結(jié)構(gòu)和文化觀念之下，深入分析政策的實(shí)踐機(jī)制及后果。

三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包：制度演進(jìn)、政策體系與財(cái)政保障

基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的一部分，在世界衛(wèi)生實(shí)踐的影響下逐步發(fā)展形成，如今已成為國(guó)家基本公共服務(wù)體系的重要構(gòu)成�；�本公共衛(wèi)生服務(wù)以項(xiàng)目化的公共預(yù)算體制為依托，專項(xiàng)資金以“打包”方式通過(guò)因素法從各級(jí)政府匯聚到縣級(jí)部門(mén)，為進(jìn)一步的服務(wù)開(kāi)展提供財(cái)政保障^③。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的制度演進(jìn)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)在2009年新醫(yī)改背景下正式提出。在制度演進(jìn)上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)一方面扎根于新中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐以及當(dāng)下的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，另一方面受到世界范圍內(nèi)基本衛(wèi)生服務(wù)理念和實(shí)踐的影響。

1. 新中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生變遷

集體化時(shí)期，在政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入下，國(guó)家建立起一套具有重大革新意義的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這一體制表現(xiàn)出如下特征：第一，“預(yù)防為主”，旨在通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，在短時(shí)間內(nèi)以低成本促成健康績(jī)效的大幅提升^④。第二，以農(nóng)村為工作重心，發(fā)展高度嵌入村莊社會(huì)的合作醫(yī)療體制，培養(yǎng)衛(wèi)生防疫員、接生員、赤腳醫(yī)生等農(nóng)村本土人才，編織集預(yù)防、保健、醫(yī)療功能于一身的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，建立農(nóng)村基層醫(yī)療的制度-人員-組織體系（希普格雷夫，2010）^⑤。第三，注重社會(huì)動(dòng)員，通過(guò)群眾運(yùn)動(dòng)、輿論宣傳，將全社會(huì)納入“健康”的生產(chǎn)過(guò)程（李玲，2010）。這一時(shí)期，公共衛(wèi)生在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中處于優(yōu)先地位，并超出純粹的醫(yī)療衛(wèi)生范疇，重塑了人們的健康觀念和生活方式，成為社會(huì)事業(yè)的有機(jī)組成；國(guó)家基礎(chǔ)權(quán)力也在與公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)相伴隨的“緊急規(guī)訓(xùn)國(guó)家”狀態(tài)下得到增強(qiáng)與重塑^⑥（胡宜，2011；楊念群，2006；白瑪麗，2022；方小平，2022）。

改革開(kāi)放后，國(guó)家開(kāi)啟了以市場(chǎng)化和“放權(quán)讓利”為導(dǎo)向的醫(yī)療改革，其標(biāo)志是1985年4月出臺(tái)的《關(guān)于衛(wèi)生改革工作若干政策問(wèn)題的報(bào)告》（國(guó)發(fā)〔1985〕62號(hào)）。國(guó)家的抽離、社會(huì)的衰落與市場(chǎng)的膨脹導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行為偏離，公共衛(wèi)生狀況惡化，民生問(wèn)題加劇。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從1980年的36%下降到2000年的15%（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2020：93）。在市場(chǎng)化邏輯下，醫(yī)療資源與醫(yī)療人才向發(fā)達(dá)地區(qū)集聚，城鄉(xiāng)間衛(wèi)生不平等進(jìn)一步擴(kuò)大。在農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)療走向崩潰或私有化，營(yíng)利導(dǎo)向的醫(yī)療業(yè)務(wù)擠壓公共服務(wù)導(dǎo)向的預(yù)防保健工作（朱玲，2000；葛延風(fēng)等，2007），百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益沉重，農(nóng)村健康貧困問(wèn)題凸顯（孟慶國(guó)、胡鞍鋼，2000；胡琳琳、胡鞍鋼，2003）。

2003年的“非典”疫情進(jìn)一步暴露了日積月累的醫(yī)療問(wèn)題，促使國(guó)家重新思考醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組，2005）。根本上看，以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生的公益性目標(biāo)相沖突。對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和市場(chǎng)機(jī)制的迷信，導(dǎo)致公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)出現(xiàn)政府失職和市場(chǎng)失靈（王紹光，2012）。一些學(xué)者指出，必須強(qiáng)化政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任與權(quán)力，克服市場(chǎng)失靈弊端，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率（李玲，2005）。政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)性得到強(qiáng)調(diào)：“幾乎在所有發(fā)達(dá)國(guó)家，公共衛(wèi)生的籌資責(zé)任都是全部由政府承擔(dān)的”，公共衛(wèi)生保障效果“直接涉及廣大公眾利益乃至國(guó)家和社會(huì)安全”（葛延風(fēng)等，2007：90）。

在上述背景下，國(guó)家開(kāi)始了新一輪以強(qiáng)政府、強(qiáng)基層、促公平為導(dǎo)向的醫(yī)療改革。2009年3月17日，中央多部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），標(biāo)志著新醫(yī)改的正式開(kāi)啟。從2008年到2021年，政府衛(wèi)生支出占全國(guó)財(cái)政支出的比重從5.47%提高到8.35%，這十四年的政府衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)到16.88萬(wàn)億元（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2022：98）。衛(wèi)生支出的很大一部分流向了農(nóng)村地區(qū)、基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生領(lǐng)域，為農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展提供了資金支持和組織基礎(chǔ)。

2. 從“初級(jí)衛(wèi)生保健”到基本公共衛(wèi)生服務(wù)

國(guó)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理念和項(xiàng)目包的制度設(shè)計(jì)，與世界范圍內(nèi)基本衛(wèi)生服務(wù)的理念和實(shí)踐密不可分。

國(guó)際上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)常被區(qū)分為基本的與補(bǔ)充的（輔助的/發(fā)展的）兩個(gè)層次。獲得基本衛(wèi)生服務(wù)被視為每個(gè)公民普遍而平等的基本權(quán)利（科爾奈，2003）。在實(shí)踐中，基本衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容、籌資方式和供給主體因各國(guó)“文化背景、政治思想和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)的不同”而異，并受到路徑依賴、宏觀預(yù)算、衛(wèi)生部門(mén)人力物力條件的約束（科爾奈，2003：164-172）。在構(gòu)成上，高收入國(guó)家對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容界定通常不甚清晰，涉及服務(wù)項(xiàng)目較為寬泛；中低收入國(guó)家的服務(wù)包經(jīng)常僅囊括有限的、最小的衛(wèi)生服務(wù)（楊莉等2010）。這背后反映了發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)基本公民權(quán)利的更高要求，相較之下，發(fā)展中國(guó)家僅能在有限國(guó)家能力下提供個(gè)體生存所需最為基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

基于各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，基本衛(wèi)生服務(wù)逐步發(fā)展出“初級(jí)衛(wèi)生保健”、“最小衛(wèi)生服務(wù)包”等實(shí)踐形式。1977年，世界衛(wèi)生組織在參考包括中國(guó)在內(nèi)的9個(gè)國(guó)家基層衛(wèi)生實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的主要目標(biāo)。1978年的《阿拉木圖宣言》將初級(jí)衛(wèi)生保�。�primary healthcare）作為實(shí)現(xiàn)這一全球戰(zhàn)略目標(biāo)的基本策略——一些學(xué)者認(rèn)為，這一概念正是受到20世紀(jì)70年代中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作模式和經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)（黃永昌，1994），其意義在于通過(guò)提供符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的基本衛(wèi)生服務(wù)，讓醫(yī)療服務(wù)嵌入于總體性社會(huì)結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)后發(fā)國(guó)家健康水平的整體提升�！栋⒗�木圖宣言》成為全球衛(wèi)生革命的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此后許多中低收入國(guó)家將“初級(jí)衛(wèi)生保健”作為國(guó)家衛(wèi)生改革中的重要舉措納入基本衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。1993年，世界銀行提出基本衛(wèi)生服務(wù)包（a package of essential health services）概念，指采用成本效益分析的方法，以健康效應(yīng)最大化為標(biāo)準(zhǔn)制定“最小衛(wèi)生服務(wù)包” （世界銀行，1993：54-59），這給基本衛(wèi)生服務(wù)的操作化提供了參考。

基于世界范圍內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐，我國(guó)先后提出了“初級(jí)衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以提升國(guó)民的健康素養(yǎng)水平、保障國(guó)民的基本健康權(quán)利。

20世紀(jì)80年代，為響應(yīng)世界衛(wèi)生組織的號(hào)召，我國(guó)在部分縣市開(kāi)展“初級(jí)衛(wèi)生保健”試點(diǎn)（黃永昌，1994），并于1992年提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)^⑦。但是，20世紀(jì)80年代到2000年前后，初級(jí)衛(wèi)生保健的開(kāi)展差強(qiáng)人意。從1980年到1998年，國(guó)民健康指標(biāo)進(jìn)步緩慢，人均預(yù)期壽命從68歲增至70歲，嬰兒死亡率從42‰降至31‰，相較而言，這段時(shí)間世界人均壽命增加了4歲，嬰兒死亡率則下降了23‰；此外，部分傳染病和地方病在一些地區(qū)死灰復(fù)燃，城鄉(xiāng)衛(wèi)生不平等進(jìn)一步加�。ㄍ踅B光，2012）。

針對(duì)這一情況，國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的關(guān)注，確立了2010年農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展目標(biāo)^⑧。 2002年《中國(guó)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展綱要（2001-2010年）》（衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕115號(hào)）提出若干健康衛(wèi)生指標(biāo)，包括鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率、基層專業(yè)醫(yī)務(wù)人員占比、人均預(yù)期壽命、特定疾病管理率、婦幼保健和預(yù)防保健指標(biāo)等，并對(duì)東部、中部和西部的目標(biāo)設(shè)置做出區(qū)分。受治理能力所限，2002年的“綱要”尚未對(duì)具體的執(zhí)行手段、資金來(lái)源和人事責(zé)任做出明確安排，實(shí)施效果也不甚理想。

上述情況在2009年的新醫(yī)改中大幅改善。國(guó)內(nèi)專家基于國(guó)際上基本衛(wèi)生服務(wù)的理念與實(shí)踐，提出了基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的構(gòu)想（葛延風(fēng)等，2007：90-93）。依托于一套更為完善的政策體系以及更加成熟的財(cái)政體制和治理體制，基本公共衛(wèi)生服務(wù)承接了世紀(jì)之交“初級(jí)衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，進(jìn)入了公眾的生活。

（二）政策體系和項(xiàng)目意圖

從國(guó)家民生體制建設(shè)的角度看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家基本公共服務(wù)體系的重要組成。基本公共服務(wù)體系是將抽象化的民生理念具象化、將碎片化的社會(huì)政策整合化的重要載體，并與項(xiàng)目化的公共財(cái)政體制密切關(guān)聯(lián)（岳經(jīng)綸，2014）。21世紀(jì)初，國(guó)家將社會(huì)建設(shè)任務(wù)提上日程。2006年十六屆六中全會(huì)通過(guò)《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》，中央提出推進(jìn)“基本公共服務(wù)均等化”的要求，這一理念隨后依托于項(xiàng)目化的公共財(cái)政體制，進(jìn)一步操作化為基本公共服務(wù)體系。2011年，國(guó)務(wù)院編制第一個(gè)國(guó)家基本公共服務(wù)體系的五年規(guī)劃《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，標(biāo)志著基本公共服務(wù)的制度化，各項(xiàng)服務(wù)的財(cái)權(quán)和事權(quán)得到明確落實(shí)。2021年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《“十四五”公共服務(wù)規(guī)劃》，建立了基本公共服務(wù)清單制度，即《基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021 年版）》，后者將基本公共服務(wù)體系細(xì)分為九大領(lǐng)域、22項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)、80個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，并對(duì)各個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、支出責(zé)任和牽頭負(fù)責(zé)單位做出明確規(guī)定，其中，對(duì)“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定包括三種形式：一是援引國(guó)家層面出臺(tái)的政策文件（如基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目）；二是明確列出具體的規(guī)范要求（如涉及義務(wù)教育的服務(wù)項(xiàng)目）；三是由地方政府確定（如失業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目）。在80個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中，有12個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為“按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》及相應(yīng)技術(shù)方案執(zhí)行”（見(jiàn)表1）。這12個(gè)服務(wù)項(xiàng)目除了涉及“病有所醫(yī)”領(lǐng)域之外，還包括一部分“幼有所育”和“老有所養(yǎng)”領(lǐng)域的服務(wù)內(nèi)容�？梢�(jiàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)超出了狹義的醫(yī)療衛(wèi)生范疇，指向一種覆蓋全生命周期的健康管理。此外，服務(wù)包的內(nèi)容隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高、城鄉(xiāng)居民疾病譜的變化、人們健康觀念的發(fā)展而不斷豐富與完善。

表1    “十四五”國(guó)家基本公共服務(wù)體系中屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的部分

注：國(guó)家基本公共服務(wù)體系九大領(lǐng)域分別為幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶、優(yōu)軍服務(wù)保障和文體服務(wù)保障。

資料來(lái)源：《國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021版）》。

2009年，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化被劃為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。多部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號(hào)），提出完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)計(jì)，并列出9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。到2017年，該項(xiàng)目清單已增至14個(gè)（見(jiàn)表2）。從2009年到2017年，國(guó)家衛(wèi)健委共發(fā)布三版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)數(shù)十頁(yè)的指導(dǎo)說(shuō)明，每個(gè)項(xiàng)目都附有若干份記錄表。從中可以看出，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐模式已與集體化時(shí)期通過(guò)群眾動(dòng)員開(kāi)展的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)大不相同，個(gè)體化、技術(shù)化、專業(yè)化、規(guī)范化的技術(shù)治理理念滲入到服務(wù)與管理的過(guò)程之中。

表2    國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2017年版）

注：其中1~12項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目在《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（簡(jiǎn)稱《第三版規(guī)范》）中有明確界定，“免費(fèi)提供避孕藥具”、“健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)”均自2017年開(kāi)始實(shí)施，并未列入《第三版規(guī)范》。

資料來(lái)源：《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。

服務(wù)包中的多類服務(wù)可初步區(qū)分為社會(huì)層面的公共衛(wèi)生（表2第2、11、12、14項(xiàng)）和個(gè)人層面的健康服務(wù)（表2第1、3~10、13項(xiàng)）兩大類。后者試圖在城鄉(xiāng)基層建立技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)與監(jiān)測(cè)體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)一定范圍內(nèi)重點(diǎn)人群的持續(xù)性健康管理，是本研究的關(guān)注重心。根據(jù)重點(diǎn)人群健康管理項(xiàng)目的不同特點(diǎn)，可將其歸為亞健康群體的日常管理、婦幼保健和預(yù)防接種、重大疾病的輔助管理三類（見(jiàn)表3）。在形成背景上，這些服務(wù)項(xiàng)目有著不同的發(fā)展路徑。例如，兒童、孕產(chǎn)婦的健康管理與預(yù)防接種可以追溯到建國(guó)初期的婦幼保健和防疫運(yùn)動(dòng)；老年人和慢性病人的健康管理體系在近年人口老齡化加劇、心血管病發(fā)病率提高的背景下逐步發(fā)展。在行政管理上，不同項(xiàng)目在基層受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村莊衛(wèi)生室、或者城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一管理，在政府內(nèi)部則由不同衛(wèi)生部門(mén)各自管理。

表3    基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群健康管理項(xiàng)目分類

注：預(yù)防接種工作可以分為兩大類，一類面向6歲以下的兒童，在不同年齡段為兒童接種必要的疫苗，是常態(tài)化工作；另一類包括根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生需求提供疫苗接種服務(wù)（如甲型H1N1疫苗接種、新冠疫苗接種等），以及提供市場(chǎng)化的疫苗接種服務(wù)（如宮頸癌疫苗接種）。兒童預(yù)防接種工作與兒童健康管理聯(lián)系密切，且常常同時(shí)進(jìn)行。

資料來(lái)源：根據(jù)在福建省H街道、河北省W縣的訪談資料整理。

總體而言，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系系統(tǒng)化整合的重要載體。一方面，其與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本藥物制度、醫(yī)療保障制度等制度共同構(gòu)成國(guó)家健康安全網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)；另一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包的形成也是對(duì)碎片化醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行制度化整合的重要步驟。

（三）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政保障

基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過(guò)項(xiàng)目化的財(cái)政體制實(shí)現(xiàn)自上而下的資金管理。這一過(guò)程包括中央到縣級(jí)部門(mén)的資金匯聚、縣衛(wèi)健局對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥付兩個(gè)環(huán)節(jié)，一方面體現(xiàn)了中央通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付促進(jìn)區(qū)域平衡、縮減城鄉(xiāng)差距的政治意圖，另一方面凸顯了財(cái)政資金在不同政府層級(jí)差異化的運(yùn)作邏輯。

中央到縣級(jí)政府，專項(xiàng)資金主要通過(guò)因素法在政府內(nèi)部逐級(jí)傳遞。這一過(guò)程中，資金運(yùn)作基本限于科層體制內(nèi)部，較少涉及資金的具體使用。通過(guò)科層體制，專項(xiàng)資金能夠高效、足量、及時(shí)匯聚到縣一級(jí)，給“以縣為主”的組織機(jī)制提供財(cái)政保障�？h級(jí)及以下，專項(xiàng)資金主要以項(xiàng)目化的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助形式劃撥到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這個(gè)過(guò)程中，更多主體參與到資金分配和管理過(guò)程中，資金使用的復(fù)雜性和管理的難度大大增加。整體來(lái)看，第一階段的項(xiàng)目運(yùn)作由因素法主導(dǎo)，行政效率較高，政策扭曲較少，并經(jīng)由多年的實(shí)踐日益規(guī)范化；第二階段，鄉(xiāng)土社會(huì)的現(xiàn)實(shí)要素大量涌入，與科層治理的技術(shù)理性、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀念產(chǎn)生一定張力，可能引發(fā)一系列意外后果。

在專項(xiàng)資金從各級(jí)政府匯聚到縣級(jí)部門(mén)的過(guò)程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包中的各項(xiàng)服務(wù)被視為一個(gè)“打包”的整體。

從中央到省一級(jí)，轉(zhuǎn)移支付資金的分配方式為：某�。▍^(qū)、市）應(yīng)撥付資金=常住人口數(shù)量*國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)*中央與地方分擔(dān)比例*績(jī)效因素^⑨。其中，常住人口數(shù)量為國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的第N-2年常住人口數(shù)量（N為資金下達(dá)年度）。國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)即人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)各項(xiàng)服務(wù)被視為一個(gè)打包的整體，并不細(xì)分各服務(wù)項(xiàng)目，隨著對(duì)健康要求的不斷提高，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元增加到2023年的89元 （見(jiàn)表4）。中央與地方分擔(dān)比例依地區(qū)而異（見(jiàn)表5），整體來(lái)看，中央在各級(jí)政府中承擔(dān)最大的支出責(zé)任。例如，2022年，按照全國(guó)常住人口數(shù)約14.10億計(jì)算，中央應(yīng)補(bǔ)助資金為684.50億元，平均到每個(gè)人身上達(dá)48.5元，約占人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（84元）的58%^⑩。央地分擔(dān)比重呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域差異，在中西部地區(qū)，中央承擔(dān)了絕大部分經(jīng)費(fèi)支出，這體現(xiàn)了財(cái)政轉(zhuǎn)移支付在資源再分配與調(diào)節(jié)地區(qū)差異中的重要作用。績(jī)效因素根據(jù)項(xiàng)目總體執(zhí)行情況確定相應(yīng)權(quán)重，此外，根據(jù)規(guī)定，因績(jī)效因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)移支付資金額度扣減的，地方財(cái)政應(yīng)予以補(bǔ)齊，確保達(dá)到國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)^⑪。這意味著，績(jī)效考核成績(jī)?cè)讲�，地方�?cái)政反而要配套越多相應(yīng)資金，否則就只能在資金不足的情況下開(kāi)展服務(wù)。值得注意的是，在上述四個(gè)指標(biāo)中，只有國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)與中央-地方分擔(dān)比例是確定無(wú)疑的，對(duì)于地區(qū)常住人口的統(tǒng)計(jì)很難做到絕對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確；對(duì)績(jī)效因素的評(píng)估則可能受到信息偏差和考核者主觀性的影響，與現(xiàn)實(shí)有所出入。越接近基層，離具體的服務(wù)實(shí)踐越近，規(guī)范要求與復(fù)雜現(xiàn)實(shí)間的張力越大，資金管理的挑戰(zhàn)也越大。

表4    2009-2023年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

資料來(lái)源：2009-2023年《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作任務(wù)》。

表5    2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任中央分檔分擔(dān)辦法

資料來(lái)源：《關(guān)于修訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項(xiàng)補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（財(cái)社〔2022〕31號(hào)）。

在省內(nèi)，省、地級(jí)市、縣（區(qū)、縣級(jí)市）之間的財(cái)政分擔(dān)比例依地區(qū)而異，其亦體現(xiàn)了平衡省內(nèi)區(qū)域差異的意圖。例如，湖北省2019年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼規(guī)定，省與精準(zhǔn)扶貧開(kāi)發(fā)縣市按照6：4的比例分級(jí)負(fù)擔(dān)，省與一般縣市按照5：5的比例負(fù)擔(dān)^⑫。河北省2021年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金按照2018年的常住人口數(shù)和人均79元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，省內(nèi)各級(jí)財(cái)政的支出責(zé)任存在城鄉(xiāng)差異，對(duì)縣和縣級(jí)市，省政府承擔(dān)50%的地方基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任，因此中央、省、縣（縣級(jí)市）的財(cái)政承擔(dān)比例為6：2：2；對(duì)市轄區(qū)，省政府則不承擔(dān)基本公共衛(wèi)生支出責(zé)任，相應(yīng)支出全由地級(jí)市政府承擔(dān)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在中央和地級(jí)市政府的財(cái)政承擔(dān)比例為6：4^⑬。在西部地區(qū)，以新疆為例，2016年新疆克州的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)完全由中央和省級(jí)政府承擔(dān)，根據(jù)人均補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)45元的標(biāo)準(zhǔn)，中央補(bǔ)助比例為84.7%，自治區(qū)補(bǔ)助比例為15.2%，地級(jí)（克州）及以下政府均不承擔(dān)財(cái)政支出責(zé)任，且這一財(cái)政分擔(dān)比例在克州內(nèi)的三縣一市之間不存在明顯差別（楊莉，2016）。整體而言，省財(cái)政向貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)傾斜，這與全國(guó)范圍內(nèi)中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付比例更高具有相似的邏輯。

各級(jí)政府的專項(xiàng)資金通過(guò)因素法匯聚到縣級(jí)部門(mén)，形成“以縣為主”的資金池，給縣域內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了財(cái)政保障。

四、“以縣為主”：服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、過(guò)程管理與績(jī)效考核

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作過(guò)程中，縣是鏈接政府與社會(huì)的樞紐。在“以縣為主”的財(cái)政體制下，專項(xiàng)資金由縣衛(wèi)生健康局管理，根據(jù)服務(wù)分工和績(jī)效考核情況劃撥至各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。在農(nóng)村地區(qū)，受到群眾需求、治理能力、醫(yī)療水平等因素的制約，規(guī)范化的制度設(shè)計(jì)常常遭遇困境，發(fā)生變通。本部分以河北省W縣為例，對(duì)中西部農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在縣域范圍內(nèi)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、過(guò)程管理和績(jī)效考核展開(kāi)分析^⑭。

（一）服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：職能定位與組織架構(gòu)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入鄉(xiāng)村，一方面作為改善農(nóng)民健康條件的福利手段，另一方面通過(guò)強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療職能轉(zhuǎn)型，促進(jìn)了國(guó)家政權(quán)對(duì)鄉(xiāng)村社會(huì)的服務(wù)性滲透。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)聚焦于有特定健康需求的重點(diǎn)人群，在一些地區(qū)被當(dāng)作給予困難群體的特殊福利。具體來(lái)看，項(xiàng)目包主要涉及六類重點(diǎn)人群的健康管理：0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢性病（高血壓與糖尿�。┗颊�、重度精神病人與結(jié)核病人。一些地區(qū)將貧困戶、五保戶等困難群體也納入管理范圍。在中西部農(nóng)村，青壯年男性的大量外流導(dǎo)致老弱婦幼占比較高。全國(guó)第七次人口普查結(jié)果顯示，全國(guó)鄉(xiāng)村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99、6.61個(gè)百分點(diǎn)^⑮。隨著人口老齡化和生活方式的轉(zhuǎn)變，近幾年農(nóng)村疾病譜系與城市趨同，主要疾病類型從傳染病轉(zhuǎn)向慢性病^⑯。整體來(lái)看，農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)群體占比更高，醫(yī)療服務(wù)需求也更大；但是，在城鎮(zhèn)化背景下，農(nóng)村人口大量外流，加劇了社會(huì)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，同時(shí)農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏、衛(wèi)生服務(wù)可及性低、百姓預(yù)防觀念淡薄，因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展面臨更大挑戰(zhàn)�；�本公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村推行更具重要意義，即重構(gòu)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣，改善鄉(xiāng)村人口整體健康狀況和生活水平，形成一套與社會(huì)結(jié)構(gòu)相適配的、有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度——這正是20世紀(jì)五六十年代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)與成就，也是“初級(jí)衛(wèi)生保健”的意涵所在。

在不同社會(huì)結(jié)構(gòu)、治理模式和疾病譜系下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給手段發(fā)生了轉(zhuǎn)變。一方面，集體化時(shí)期以群眾動(dòng)員為手段的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)愈發(fā)難以適用，技術(shù)治理的邏輯滲透到農(nóng)村的衛(wèi)生實(shí)踐之中。另一方面，在實(shí)踐中，項(xiàng)目制的技術(shù)理性遭遇鄉(xiāng)土社會(huì)的復(fù)雜情境，會(huì)發(fā)生一系列變通。

當(dāng)下，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作和實(shí)踐集中在醫(yī)療衛(wèi)生職能系統(tǒng)內(nèi)，各項(xiàng)服務(wù)依托于“以縣為主”的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)上展開(kāi)（見(jiàn)圖1）。這套基層醫(yī)療組織根植于集體化時(shí)期發(fā)展的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)歷了“放權(quán)讓利”與再行政化的改革，呈現(xiàn)出兼具行政性、市場(chǎng)性與社會(huì)性的特征。

圖1    縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生組織架構(gòu)

其中，縣衛(wèi)生健康局是基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范制定、績(jī)效評(píng)估與資金劃撥的責(zé)任主體，管理包括縣級(jí)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健服務(wù)中心、疾病控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如婦幼保健機(jī)構(gòu)或疾控中心，既承擔(dān)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)，接受上級(jí)監(jiān)督；也作為監(jiān)管部門(mén)，對(duì)下級(jí)進(jìn)行考核。多重身份使得這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)供給和績(jī)效考核中的角色和行動(dòng)邏輯復(fù)雜化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村莊衛(wèi)生室是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐主體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是正式醫(yī)療衛(wèi)生體系的“腳”，具有基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等職能，其對(duì)上接受多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與考核，對(duì)下監(jiān)督村莊衛(wèi)生室。村莊衛(wèi)生室則是在國(guó)家與社會(huì)間的半行政化機(jī)構(gòu)，既接受衛(wèi)生院監(jiān)督管理、承擔(dān)國(guó)家任務(wù)，也具有一定自主性。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)，在很大程度上促成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的職能轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化了政府醫(yī)療部門(mén)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村莊衛(wèi)生室之間的行政關(guān)系。這也反映在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村莊衛(wèi)生室的收入構(gòu)成中：在人口流失較嚴(yán)重的中西部農(nóng)村，衛(wèi)生院與衛(wèi)生室的市場(chǎng)化盈利不斷減少，上級(jí)的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移資金不斷增加，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助甚至成為一些村衛(wèi)生室的主要收入來(lái)源^⑰。

（二）過(guò)程管理：層級(jí)化的服務(wù)分工與項(xiàng)目化的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助

基本公共衛(wèi)生服務(wù)在縣域范圍內(nèi)的服務(wù)分工和經(jīng)費(fèi)分配，指向過(guò)程管理的治理模式（田先紅，2020）。

由于服務(wù)對(duì)象的群體差異，以及各項(xiàng)服務(wù)在專業(yè)化和行政化程度上的區(qū)別，不同服務(wù)呈現(xiàn)出層級(jí)化、差異化的分工。以河北W縣為例，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞各類重點(diǎn)人群健康管理的分工如下（見(jiàn)表6）。重點(diǎn)人群健康管理主要包括三個(gè)部分：檢查發(fā)現(xiàn)/信息錄入、體檢、隨訪評(píng)估，三者均涉及繁瑣的檔案管理工作�？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)性較高的服務(wù)并參與部分項(xiàng)目的管理，例如，縣婦幼保健服務(wù)中心提供孕產(chǎn)婦專業(yè)體檢；只有縣人民醫(yī)院、縣疾病預(yù)防控制中心和其他縣級(jí)或以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有資質(zhì)對(duì)精神病人和結(jié)核病人進(jìn)行診療，其所提供的確診憑證是患者建檔的前提，之后患者才能納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)兒童疫苗接種、各類人群的常規(guī)體檢、結(jié)核病人的健康教育和隨訪，并在縣和村之間起上傳下達(dá)的作用。村莊一級(jí)負(fù)責(zé)行政化程度較高、專業(yè)性較低的服務(wù)，包括慢性病人和老人的管理，以及各類人群的隨訪評(píng)估。在鄉(xiāng)村，圍繞重點(diǎn)人群的檔案管理、體檢和隨訪服務(wù)，產(chǎn)生了大量復(fù)雜的實(shí)踐。

表6    人群管理項(xiàng)目在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)的分工（以河北W縣為例）

注：本表根據(jù)“河北W縣2019年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及任務(wù)分工明細(xì)”整理。

如表7所示，每項(xiàng)服務(wù)都有明確的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并與績(jī)效考核掛鉤。此時(shí)，資金不再按照常住人口數(shù)量“打包”分配，而是根據(jù)對(duì)不同人群的服務(wù)供給情況進(jìn)行計(jì)算，直接從縣衛(wèi)健局劃撥至各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，對(duì)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定細(xì)化到每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的具體環(huán)節(jié)，包括每份檔案的建立和填寫(xiě)、每次隨訪記錄、預(yù)防接種中的每針疫苗，等等。此外，根據(jù)2017年《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，上級(jí)對(duì)一些服務(wù)的檢查、隨訪有著明確的周期性要求，精確到周乃至天。

表7    各類項(xiàng)目在鄉(xiāng)、村兩級(jí)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及分工（以河北W縣為例）

注：本表根據(jù)“河北W縣2019年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及任務(wù)分工明細(xì)”整理。

需要注意，這僅是過(guò)程管理的理想狀態(tài)。實(shí)踐中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜互動(dòng)，各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容相互交錯(cuò)，影響著項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)計(jì)算和分配的精確性，帶來(lái)績(jī)效考核過(guò)程中的困境與變通。

（三）績(jī)效考核：考核困境與“上下共謀”

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核亦是采取“以縣為主”的制度安排，并以過(guò)程指標(biāo)作為主要考核內(nèi)容。

國(guó)家最早于2010年提出績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)，闡明了考核的原則、對(duì)象、內(nèi)容、方法、周期等基本要求^⑱。更詳細(xì)的指導(dǎo)方案于2015年正式出臺(tái)。2015年發(fā)布的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35號(hào)）確立了“逐級(jí)考核、縣級(jí)為主”的原則。通過(guò)“將考核結(jié)果與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤”，項(xiàng)目化邏輯滲透到考核過(guò)程之中，各級(jí)政府需要在中央詳細(xì)的績(jī)效考核指標(biāo)體系基礎(chǔ)上制定更為細(xì)致的考核方案^⑲，越到基層，考核體系也愈加繁瑣，縣級(jí)考核方案甚至可能多達(dá)幾百頁(yè)。具體來(lái)看，考核內(nèi)容包括組織管理、資金管理、項(xiàng)目執(zhí)行、項(xiàng)目效果四部分，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核集中于后兩部分，并以項(xiàng)目執(zhí)行指標(biāo)為主體^⑳。

對(duì)政府而言，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，將項(xiàng)目資金準(zhǔn)確、及時(shí)下?lián)�，是重要的行政任�?wù)。但是，由于財(cái)政劃撥機(jī)制中兩種計(jì)算方式的內(nèi)在矛盾和考核標(biāo)準(zhǔn)的操作困難，績(jī)效考核常常遭遇困境。

財(cái)政分配過(guò)程中，從中央到縣的轉(zhuǎn)移支付根據(jù)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和地區(qū)全體常住人口進(jìn)行“打包”計(jì)算；從縣到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支出則根據(jù)服務(wù)人數(shù)（操作化為建檔數(shù)量）和項(xiàng)目化考核結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，兩套測(cè)算方式的結(jié)果可能存在差距。事實(shí)上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常按照地區(qū)常住人口乘以一定比率來(lái)計(jì)算目標(biāo)人群的覆蓋范圍（詳見(jiàn)第五部分）。在高度流動(dòng)的社會(huì)結(jié)構(gòu)下，地區(qū)常住人口的統(tǒng)計(jì)可能出現(xiàn)偏差或滯后。例如，福建省C區(qū)一些近郊村莊吸納較多外地勞動(dòng)力，人口流動(dòng)頻繁，但在統(tǒng)計(jì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)量時(shí)，通常只能較準(zhǔn)確地記錄遷入人口，而無(wú)法及時(shí)登記遷出人口，這導(dǎo)致在冊(cè)常住人口多于實(shí)際居住人口，即估算的服務(wù)人數(shù)多于實(shí)際服務(wù)人數(shù)。又如河北省W縣，曾建有較多小工廠，吸引眾多外來(lái)人口在村莊務(wù)工。近幾年因環(huán)境整治，大量工廠關(guān)停，外地人口重新遷出；加上本地村民移居縣城，脫離鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍，導(dǎo)致政府高估村莊常住人口數(shù)量，進(jìn)而劃撥了過(guò)多的服務(wù)經(jīng)費(fèi)。2019年近40萬(wàn)元基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金滯留在W縣政府^㉑。此外，中西部一些農(nóng)村大量人口長(zhǎng)期外流，若按服務(wù)人口數(shù)量撥付經(jīng)費(fèi)，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至難以保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。

績(jī)效考核過(guò)程中，財(cái)政撥款也難以完全按照“績(jī)效因素分配資金”方式計(jì)算。首先，考核標(biāo)準(zhǔn)難以操作�？己朔桨笜O為詳細(xì)，但衛(wèi)健局只有幾個(gè)人負(fù)責(zé)考核，有些官員自己也沒(méi)完全搞明白考核方案，只能以形式化、文牘化應(yīng)對(duì)考核。其次，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。不同檢查者對(duì)服務(wù)規(guī)范的理解常不一致，每次的檢查者亦不相同，這迫使基層醫(yī)生不斷根據(jù)新的要求修改檔案。最后，上級(jí)規(guī)范要求與基層實(shí)際能力不相匹配，多數(shù)村莊難以完全達(dá)標(biāo)，上級(jí)部門(mén)對(duì)此也能夠理解。面對(duì)嚴(yán)格的考核要求和復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)情境，上下級(jí)往往不得不合作共謀，變通應(yīng)對(duì)，確�？己隧樌�完成。

以孕產(chǎn)婦和兒童的健康管理為例，在人口流動(dòng)加劇、醫(yī)療資源向城市集中的背景下，孕婦生產(chǎn)與體檢多集中在縣市，但孕產(chǎn)婦和新生兒的信息登記與管理卻被要求由戶籍所在地的衛(wèi)生院和衛(wèi)生室完成。這超出了鄉(xiāng)村醫(yī)療和基層治理的能力，上下“共謀”成為迫不得已的變通反應(yīng)。以河北省W縣為例：

W縣對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒健康管理服務(wù)的考核內(nèi)容包括：核查村內(nèi)孕產(chǎn)婦和新生兒數(shù)量記錄是否準(zhǔn)確，村醫(yī)是否按照要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行訪視、是否在規(guī)定的時(shí)間完成相應(yīng)的檔案登記工作等�？h衛(wèi)健局局長(zhǎng)指出，事實(shí)上縣里只能檢查村醫(yī)記錄是否到位，難以逐戶驗(yàn)收。而且村醫(yī)要掌握真實(shí)情況并不容易，數(shù)據(jù)誤差難以避免。許多時(shí)候，不是村醫(yī)向上級(jí)提供數(shù)據(jù)，而是上級(jí)向村醫(yī)反饋數(shù)據(jù)。比如新生兒必須在產(chǎn)后3-7天進(jìn)行隨訪與信息登記，但有時(shí)村醫(yī)根本不知道新生兒的存在，因此錯(cuò)過(guò)了登記時(shí)間。這時(shí)，檢查員一般不會(huì)算村醫(yī)失職，而會(huì)把縣里的出生數(shù)據(jù)反饋到村里，并要求村醫(yī)補(bǔ)充檔案資料。然而此時(shí)已超過(guò)了“產(chǎn)后7天”的時(shí)限，“新生兒已經(jīng)不是新生兒了”，記錄的信息難免不再準(zhǔn)確。更有甚者，如果新生兒不在縣里接生，而是在外市乃至外省接生，縣里也不能即時(shí)獲悉出生數(shù)據(jù)，村醫(yī)便只能通過(guò)電話訪問(wèn)新生兒情況，檔案記錄會(huì)更加不準(zhǔn)確�？傊�，現(xiàn)有條件下，“每年都存在資料造假的問(wèn)題，（可是）不造假就難以應(yīng)對(duì)考核”。（材料來(lái)源：河北省W縣衛(wèi)健局局長(zhǎng)訪談）

在上述結(jié)構(gòu)性困境下，由于規(guī)范要求與群眾需求、治理能力、基層醫(yī)療資源不相匹配，上下級(jí)為了完成經(jīng)費(fèi)順利下?lián)艿墓餐�目�?biāo)，圍繞檢查達(dá)成了某種“共謀”：若下級(jí)工作不達(dá)標(biāo)，上級(jí)部門(mén)除了催促、懲罰下級(jí)，也會(huì)提供數(shù)據(jù)，協(xié)助下級(jí)完成工作�；鶎诱�府的檢查壓力傳達(dá)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐中，通常表現(xiàn)為檔案工作的繁重反復(fù)。檔案生產(chǎn)不僅要記錄下服務(wù)和管理的過(guò)程，還要迎合、應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。這一行動(dòng)邏輯貫穿基本公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村實(shí)踐，甚至影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的互動(dòng)過(guò)程。

五、鄉(xiāng)村實(shí)踐：檔案管理與服務(wù)輸出

在以鄉(xiāng)村兩級(jí)為主體的服務(wù)實(shí)踐中，鄉(xiāng)村醫(yī)生直接與村民發(fā)生接觸，這一過(guò)程中，財(cái)政資金落實(shí)為各項(xiàng)具體的衛(wèi)生服務(wù)，復(fù)雜的人口信息被抽象化為標(biāo)準(zhǔn)化的個(gè)人健康檔案�？梢哉f(shuō)，服務(wù)輸出和檔案管理是農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對(duì)應(yīng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的兩個(gè)重要功能：一是國(guó)家向基層社會(huì)自上而下地輸入醫(yī)療服務(wù)資源，這也是構(gòu)建服務(wù)型政府和發(fā)展民生國(guó)家的應(yīng)有之意；二是國(guó)家在提供服務(wù)的過(guò)程中，也在自下而上地獲取人口信息，并利用這些信息對(duì)群體和個(gè)體進(jìn)行管理與干預(yù)，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中，這些信息主要表現(xiàn)為個(gè)人健康檔案的形式。其中，檔案管理更是貫穿了基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐的多個(gè)環(huán)節(jié)，成為“健康中國(guó)”的關(guān)鍵支撐（吳志鵬、姚澤麟，2023）。

（一）檔案管理：個(gè)人信息的數(shù)字化

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給嵌入于技術(shù)治理之中，由此產(chǎn)生了對(duì)人口信息和服務(wù)過(guò)程進(jìn)行數(shù)字化、規(guī)范化的要求，其載體便是以個(gè)體為單位的健康檔案。檔案產(chǎn)生于村醫(yī)對(duì)村民的信息采集和對(duì)服務(wù)過(guò)程的記錄，圍繞檔案形成的信息系統(tǒng)（見(jiàn)表8）成為各類人群健康管理和上級(jí)部門(mén)績(jī)效考核的基礎(chǔ)。檔案的建立、填寫(xiě)與遷移，分別對(duì)應(yīng)重點(diǎn)人群的發(fā)現(xiàn)、模糊信息的規(guī)范化、流動(dòng)人口的治理三個(gè)環(huán)節(jié)。

表8    村莊衛(wèi)生室“基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)”示意表

注：該表為山東基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)版面的示意圖。從中可以看到每個(gè)管理對(duì)象的基本身份信息、健康信息、所屬重點(diǎn)人群類別。村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院系統(tǒng)的可見(jiàn)范圍與操作范圍不同。最后一列是受管理對(duì)象所屬的重點(diǎn)人群類型：“高”-高血壓，“糖”-糖尿病，“老”-65歲以上老年人，“殘”-殘疾人，“冠”-冠心病，“精”-嚴(yán)重精神障礙，“結(jié)”-結(jié)核病，“簽”-家庭簽約醫(yī)生。其中，所有重點(diǎn)人群都簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)，因此都有“簽”的標(biāo)簽。

1. 檔案建立：重點(diǎn)人群的發(fā)現(xiàn)與分類

檔案的建立意味著服務(wù)對(duì)象的發(fā)現(xiàn)、確定與歸類。檔案覆蓋率逐年提升，意味著越來(lái)越多游離人口被納入數(shù)據(jù)系統(tǒng)，接受持續(xù)性的服務(wù)和管理。同時(shí)，建檔本身包含對(duì)人群的分類和篩選。普通人群的檔案是“一建了之”，建檔主要是為了完成指標(biāo)，建成后就基本不再進(jìn)行管理。重點(diǎn)人群則在建檔后持續(xù)接受不同類型的服務(wù)和管理，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中被貼上不同的標(biāo)簽，他們的檔案也被稱為“專案”。

每個(gè)項(xiàng)目都有相應(yīng)的年覆蓋率指標(biāo)，計(jì)算方式為：轄區(qū)內(nèi)常住人口（N）*某類人群的估計(jì)人群占比（a）*某年的覆蓋率要求（b）。其中，N代表對(duì)轄區(qū)人口的估計(jì)；a代表對(duì)人口組成的預(yù)測(cè)； b逐年提升，體現(xiàn)出對(duì)公共服務(wù)覆蓋面不斷提升的期待，如福建省G市基本檔案覆蓋率要求從2009年的10%增加到2021年的80%。指標(biāo)設(shè)定是科學(xué)的、外在于村莊的，而實(shí)際病人卻是在村莊具體的社會(huì)情境下發(fā)現(xiàn)與鑒別的，兩個(gè)數(shù)字不必然重合；人口流動(dòng)進(jìn)一步改變了地區(qū)人口結(jié)構(gòu)，增大了指標(biāo)與現(xiàn)實(shí)的差距。不完全的覆蓋率為村醫(yī)留下了一定的彈性空間。

建檔工作早期多由村醫(yī)完成，之后慢慢上移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。最早建檔時(shí)，衛(wèi)生院向村醫(yī)提供人居名單，要求村醫(yī)挨個(gè)搜集村民身份信息。隨著檔案覆蓋率的提高、新增檔案的減少以及檔案管理的規(guī)范化，專案建檔工作逐漸上移到衛(wèi)生院，村醫(yī)將更多精力用于已建檔人群的服務(wù)和管理。專案建檔工作的上移有兩方面原因：一是疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)提高，村醫(yī)不在有資格進(jìn)行直接診斷，如高血壓、糖尿病只能在衛(wèi)生院確診，重度精神病的診斷則需到縣級(jí)或更高級(jí)別的醫(yī)院。二是有些村醫(yī)缺乏專業(yè)權(quán)威，難以得到村民的認(rèn)可和配合，工作不易開(kāi)展。

2. 檔案填寫(xiě)：科層理性與鄉(xiāng)土邏輯的碰撞

檔案填寫(xiě)過(guò)程是對(duì)人身信息和動(dòng)態(tài)服務(wù)過(guò)程的精確化和規(guī)范化，其不僅是純粹的記錄，也是一種迎合上級(jí)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)“改造”。鄉(xiāng)村醫(yī)生在檔案填寫(xiě)中發(fā)揮重要的轉(zhuǎn)譯功能。

衛(wèi)生院對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)。以湖南省S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建檔工作為例，負(fù)責(zé)人Z醫(yī)生說(shuō)，早期檔案是村醫(yī)們?cè)谖唇?jīng)培訓(xùn)的情況下完成的，“填的數(shù)據(jù)五花八門(mén)，（衛(wèi)生院）根本沒(méi)法用”。比如，有些村醫(yī)一開(kāi)始沒(méi)有與村民接觸就直接憑借個(gè)人印象填寫(xiě)檔案；有的醫(yī)生混淆了“厘米”和“米”；有的醫(yī)生不會(huì)測(cè)量腰圍與胸圍；有的醫(yī)生對(duì)于高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)把握不清……經(jīng)過(guò)衛(wèi)生院對(duì)村醫(yī)數(shù)年間的多次培訓(xùn)，檔案才漸漸規(guī)范化，成為有效檔案。這一過(guò)程中，衛(wèi)生院對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)包括兩個(gè)方面。一是傳授一套新的醫(yī)療知識(shí)圖式，涉及對(duì)醫(yī)療知識(shí)和身體知識(shí)的新理解；二是傳授應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查的方法，令村醫(yī)在填寫(xiě)檔案時(shí)不斷思考填寫(xiě)的數(shù)據(jù)能否通過(guò)后續(xù)檢查，并就可能的檢查項(xiàng)目與村民達(dá)成共識(shí)——前者與知識(shí)和專業(yè)化有關(guān)，后者則與治理和行政化有關(guān)。對(duì)基層醫(yī)生們來(lái)說(shuō)，掌握前者正是為了應(yīng)對(duì)后者。

村醫(yī)對(duì)村民回答的轉(zhuǎn)譯。相較于村醫(yī)，村民（尤其是老人）更難理解檔案中的問(wèn)題。村醫(yī)要先理解檔案中問(wèn)題與概念的含義，再用生活語(yǔ)言向村民“翻譯”這些抽象、現(xiàn)代的概念，最后將村民的回答標(biāo)準(zhǔn)化并填入檔案。有時(shí)村醫(yī)還要和村民商定“標(biāo)準(zhǔn)答案”，以確保上級(jí)入戶抽查時(shí)村民的回答能與檔案記錄相符。但是，有些問(wèn)題的答案本就模糊不清，與檔案對(duì)數(shù)據(jù)的精確化要求相悖。例如，基本健康檔案中會(huì)問(wèn)及居民的“運(yùn)動(dòng)情況”和“抽煙情況”，這兩個(gè)問(wèn)題往往讓村醫(yī)十分頭疼。

運(yùn)動(dòng)情況。這一問(wèn)題的困難在于對(duì)“運(yùn)動(dòng)”的定義。“規(guī)范”上對(duì)“運(yùn)動(dòng)”的定義是：沒(méi)有其他目的、專門(mén)為了鍛煉而進(jìn)行的活動(dòng)。但是大部分村民，尤其是老人，并沒(méi)有“運(yùn)動(dòng)”的概念，只有與之相近的“勞動(dòng)”概念，而做家務(wù)、做農(nóng)活這種典型的勞動(dòng)在“規(guī)范”中并不算做運(yùn)動(dòng)。所以村醫(yī)要判斷村民所說(shuō)的活動(dòng)是不是運(yùn)動(dòng)，如：“飯后在外面無(wú)目的地走路叫運(yùn)動(dòng)，走2-3公里送小孩上學(xué)、買(mǎi)菜都不叫運(yùn)動(dòng)”。

抽煙情況。這一問(wèn)題的困難在于精確數(shù)據(jù)的獲得。例如，讓抽煙的人精確說(shuō)出每天抽幾支煙，讓戒煙的村民說(shuō)出戒煙的年齡。大多數(shù)人并不記得具體的數(shù)量或日期，同一個(gè)人在兩次隨訪中的回答也可能不一致，導(dǎo)致檢查扣分。是否吸煙也不好回答，很多村民不主動(dòng)買(mǎi)煙但會(huì)接受別人遞的煙，他們對(duì)自己是否吸煙的判斷也是模糊的。對(duì)此，村醫(yī)們的應(yīng)對(duì)方式是：與村民商定抽煙的具體數(shù)量，或者讓村民告訴檢查的人“記不清了，醫(yī)生都寫(xiě)在檔案上面了”。

在上述認(rèn)知差異下，數(shù)字化的檔案未必能夠真實(shí)反映村民的生活和健康情況，因?yàn)椴⒎撬�有信息都可以轉(zhuǎn)化為確定無(wú)疑的數(shù)字。但是，技術(shù)化、形式化的治理邏輯強(qiáng)調(diào)將數(shù)字精準(zhǔn)作為績(jī)效考核的嚴(yán)格指標(biāo)，這給基層實(shí)踐帶來(lái)了困難。

3. 檔案遷出：流動(dòng)人口的追逐

人口流動(dòng)與信息系統(tǒng)的割裂造成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的困境。隨訪周期的嚴(yán)格規(guī)定與人口流動(dòng)周期的不穩(wěn)定性之間存在張力，促使基層醫(yī)生將檔案遷出與遷入當(dāng)作一種策略性手段來(lái)應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查。村醫(yī)通常將遷出情況分為短期遷出與正式遷出兩種，分別對(duì)應(yīng)兩類流動(dòng)人口的管理模式。

短期遷出，指在系統(tǒng)中將聯(lián)系不上或無(wú)法當(dāng)面隨訪的人口暫時(shí)移出，但相應(yīng)的檔案并未遷入他地。短期遷出對(duì)象主要為外出時(shí)間較短、與村莊聯(lián)系較密切、往返村莊較頻繁的村民。常常是醫(yī)生隨訪時(shí)聯(lián)系不上才發(fā)現(xiàn)他們外出了，為了不讓他們成為沒(méi)有管理到位的檔案被扣分，村醫(yī)會(huì)對(duì)其作遷出處理，待其回村后再度遷入。由于村民與村莊的聯(lián)系比城市密切，大多數(shù)流動(dòng)人口形式上不斷遷入、遷出，實(shí)質(zhì)卻由村莊長(zhǎng)期管理，一些名義上遷出的人在外仍與村醫(yī)保持聯(lián)系，接受實(shí)質(zhì)上的醫(yī)療服務(wù)。

長(zhǎng)期遷出（或正式遷出），指將檔案及管理責(zé)任轉(zhuǎn)移至外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正式遷出對(duì)象通常是長(zhǎng)期在外居住乃至永久性搬遷的村民，占比較少。正式遷出一般需要村衛(wèi)生室與外地社區(qū)醫(yī)院配合：村醫(yī)在電子系統(tǒng)中提交遷出申請(qǐng)，之后由外地社區(qū)醫(yī)院同意接收。但是，由于各省信息系統(tǒng)互不相通，正式遷出通常限于省內(nèi)。有時(shí)，由于信息傳遞滯后，申請(qǐng)無(wú)法被即時(shí)接收；若村民本人直接聯(lián)系外地醫(yī)院，其得到接收的可能性更大。有些社區(qū)醫(yī)院會(huì)為了增加任務(wù)完成量而接收遷入人口，但是也有醫(yī)院會(huì)因指標(biāo)已經(jīng)完成、外來(lái)人口不好管理等原因而拒絕。事實(shí)上，多數(shù)流動(dòng)人口的“正式遷出”并非出于主動(dòng)意愿，而是由于生病住院、個(gè)人信息在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中更新而被捕捉到，在不知情的情況下“被遷出”了。

現(xiàn)有的信息系統(tǒng)難以有效應(yīng)對(duì)人口流動(dòng)，這促使檔案遷移工作日趨形式化，成為村醫(yī)完成指標(biāo)、應(yīng)付檢查的手段。首先，基層醫(yī)生對(duì)流動(dòng)人口的追蹤、管理十分被動(dòng)。外出人口通常不會(huì)主動(dòng)向村醫(yī)報(bào)備自己的行蹤，也不會(huì)主動(dòng)到外地基層醫(yī)院辦理檔案遷移手續(xù)；由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與民政系統(tǒng)相分離，基層醫(yī)生無(wú)法輕易從村委會(huì)處獲得流動(dòng)人口名單。因此村醫(yī)通常是以“社會(huì)人”而非“行政人”的身份得知村民外出。其次，基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)在省際之間的割裂，進(jìn)一步加劇了跨省人口管理的困難。在每份檔案都要及時(shí)跟進(jìn)的要求下，通過(guò)短暫遷出將外出村民暫時(shí)懸置起來(lái)成為村醫(yī)應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查的最佳手段。

（二）服務(wù)輸出：項(xiàng)目規(guī)范與地方知識(shí)的張力

檔案背后是具體的人和服務(wù)，在隨訪、體檢等服務(wù)環(huán)節(jié)中，既有檢查邏輯對(duì)服務(wù)過(guò)程的滲透，亦有專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)對(duì)村莊社會(huì)結(jié)構(gòu)的調(diào)適。項(xiàng)目規(guī)范與地方知識(shí)的張力導(dǎo)致了兩個(gè)后果：一是檢查規(guī)范與日常話語(yǔ)的差異迫使村醫(yī)不斷修改檔案，以致檔案管理逐漸懸浮于服務(wù)，陷入空轉(zhuǎn)；二是項(xiàng)目意圖、服務(wù)內(nèi)容與百姓需求相錯(cuò)位，導(dǎo)致接受服務(wù)的村民表現(xiàn)出被動(dòng)，提供服務(wù)的村醫(yī)顯得“卑微”。

1. 電子隨訪：檢查邏輯對(duì)服務(wù)過(guò)程的滲透

慢性病人隨訪，指村醫(yī)必須每三個(gè)月為慢性病人測(cè)量一次血壓/血糖，并記錄服務(wù)對(duì)象的身體狀況、服藥情況和檢查結(jié)果。近年來(lái)，一些地方逐漸由紙質(zhì)隨訪轉(zhuǎn)向電子隨訪。

電子化簡(jiǎn)化了隨訪流程。村醫(yī)在手機(jī)上就能完成各種操作，免去了繁瑣的填表過(guò)程，加上系統(tǒng)的自動(dòng)補(bǔ)充功能，大部分問(wèn)題不需要每次重復(fù)提問(wèn)，一次隨訪通常10分鐘便能完成。

但是，電子化也加強(qiáng)了上級(jí)的監(jiān)督能力，產(chǎn)生更多技術(shù)性要求，加劇了服務(wù)過(guò)程的行政化。

第一，人臉識(shí)別技術(shù)強(qiáng)化了上級(jí)部門(mén)對(duì)身體在場(chǎng)的即時(shí)監(jiān)控。過(guò)去，村醫(yī)可以通過(guò)電話開(kāi)展隨訪，不必每次入戶，還可兼顧在外人口。電子化后，嚴(yán)苛的考核體制要求每次隨訪必須進(jìn)行面對(duì)面的掃臉登記以確保服務(wù)對(duì)象的身體在場(chǎng)。一些村醫(yī)認(rèn)為，確保病人在規(guī)定時(shí)間接受隨訪的困難甚至超過(guò)服務(wù)本身：“我們上門(mén)人家一般不會(huì)拒絕，但他們可能因?yàn)楦赊r(nóng)活、走親戚、娛樂(lè)錯(cuò)過(guò)或忘記隨訪。”由于上級(jí)監(jiān)督能力的增強(qiáng)，村醫(yī)不再能通過(guò)電話遠(yuǎn)程隨訪外出人口，只將他們能按照遷出處理。

第二，頻繁的檢查考核亦給檔案管理帶來(lái)困難。在績(jī)效考核壓力下，上級(jí)官員不僅要嚴(yán)格檢查，還常與基層醫(yī)生達(dá)成“共謀”，于檢查前后提供意見(jiàn)，要求村醫(yī)修改檔案。由于不同官員對(duì)規(guī)范的理解存在差異，一些村民在問(wèn)題回答時(shí)略顯隨意，村醫(yī)往往要反復(fù)修改之前的檔案以符合每次考核的要求。村莊日常知識(shí)的模糊性與隨訪檔案要求的精確性亦存在張力，村醫(yī)還需與村民達(dá)成“默契”，商定特定問(wèn)題的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，以應(yīng)對(duì)考核。其后果是，應(yīng)付檢查的檔案工作甚至比服務(wù)本身占據(jù)更多時(shí)間精力，這造成了村醫(yī)服務(wù)過(guò)程與檔案管理的二分。

2. 下村體檢：鄉(xiāng)土邏輯對(duì)專業(yè)醫(yī)療的調(diào)適

在大多數(shù)中西部村莊，體檢以下村方式進(jìn)行^㉒。此時(shí)，原本醫(yī)院環(huán)境下的體檢挪移到村莊場(chǎng)域，經(jīng)歷與村莊文化的調(diào)適，呈現(xiàn)出去專業(yè)化和日�；�特征。

在體檢的動(dòng)員中，村醫(yī)或村干部主要依靠自身人情威望勸說(shuō)村民參加。常見(jiàn)的動(dòng)員話語(yǔ)包括：體檢是“國(guó)家關(guān)心老人，給老人檢查身體，因此大家都要去”；“檢查不要錢(qián)”，是“賺的”；拜托村民幫自己一個(gè)忙，等等。 這一過(guò)程中，政治壓力、利益、人情等因素，與體檢這一醫(yī)療行為和民生服務(wù)巧妙結(jié)合到了一起。村民的年齡、經(jīng)濟(jì)條件、健康觀念、對(duì)村醫(yī)的信任程度、對(duì)公眾事務(wù)的參與程度等因素都會(huì)影響村民的體檢意愿。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展若干年后，多數(shù)村民逐漸習(xí)慣了一年一度的體檢，但也不乏少數(shù)人出于對(duì)體檢效果的不信任、對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療的輕視、對(duì)查出疾病的恐懼等原因，仍然抗拒體檢。

在體檢的組織中，主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村醫(yī)發(fā)揮協(xié)助作用，有時(shí)村干部也參與其中。以湖南省S鎮(zhèn)Y村為例。2021年，全村共200多名村民接受體檢，十幾名醫(yī)護(hù)人員參與，其中10名左右醫(yī)生來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，六七名是其他村莊的村醫(yī)。村委會(huì)提供了體檢場(chǎng)地，村干部、小組長(zhǎng)和本村村醫(yī)負(fù)責(zé)事前布置、事后打掃，并協(xié)助應(yīng)對(duì)意外情況。體檢包括多個(gè)環(huán)節(jié)——基本信息填寫(xiě)、測(cè)量身高體重、視力檢查、抽血、測(cè)血壓、心電圖、B超與尿檢——像流水線一樣展開(kāi)。衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行較專業(yè)的檢查工作，村醫(yī)則負(fù)責(zé)簡(jiǎn)單檢查與填表。體檢過(guò)程中可能遇到許多困難。由于體檢規(guī)模較大，村里沒(méi)有排號(hào)，人們有時(shí)會(huì)因?yàn)榕抨?duì)問(wèn)題發(fā)生矛盾與爭(zhēng)執(zhí)，進(jìn)而遷怒于醫(yī)生。有些人體檢還沒(méi)完成，就因?yàn)椴荒蜔┗蛴惺轮苯幼吡�。村干部不但要維護(hù)秩序，還要聯(lián)系未完成體檢的村民。檢查中，有些人因?yàn)橼s時(shí)間直接在尿檢試管中灌水；有的老人擔(dān)心抽血對(duì)自己身體不好，醫(yī)生就勸他們，“血每年都會(huì)產(chǎn)生，把陳舊的垃圾血抽掉，造點(diǎn)新血多好”；做B超和心電圖時(shí)，有些年輕人不愿意在公共場(chǎng)合褪去衣物，醫(yī)生也要做好心理疏導(dǎo)，或?qū)⑺麄兊臋z查放到最后。村莊中的體檢環(huán)境是日常、熟悉、放松的，村民在其中受到的限制不多。甚至有人在體檢時(shí)嗑瓜子，把瓜子殼吐到衛(wèi)生院裝儀器的箱子里。相較于大醫(yī)院，人們對(duì)待村莊中的體檢少了幾分莊重，多了幾分隨意乃至趕集般的熱鬧。

但是在一些衛(wèi)生院的醫(yī)生看來(lái)，下村體檢卻是一種無(wú)奈之舉，給衛(wèi)生院的工作帶來(lái)了諸多不便。S鎮(zhèn)衛(wèi)生院Z醫(yī)生抱怨，村民不主動(dòng)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的一大困難，只有不到一成人主動(dòng)來(lái)衛(wèi)生院體檢。下村一是增加了衛(wèi)生院的工作量，全鄉(xiāng)鎮(zhèn)的體檢被壓縮到兩三個(gè)月內(nèi)完成，每個(gè)體檢日上午要完成100多人次的體檢服務(wù)；二是存在較大不確定性，醫(yī)生要考慮場(chǎng)地適應(yīng)、氣候條件和村莊特殊情況，應(yīng)對(duì)體檢過(guò)程中的意外事件，還要和村民進(jìn)行額外的溝通解釋。

上述過(guò)程體現(xiàn)了鄉(xiāng)土邏輯對(duì)專業(yè)化體檢過(guò)程的調(diào)適。村醫(yī)結(jié)合農(nóng)村的地方性知識(shí)進(jìn)行體檢的動(dòng)員與組織，使得體檢的各個(gè)環(huán)節(jié)得以在村莊場(chǎng)域順利開(kāi)展。例如，村醫(yī)運(yùn)用人情、威望讓百姓參與體檢，用通俗的語(yǔ)言解釋檢查項(xiàng)目并勸說(shuō)老人接受檢查。但是，例行化的下村體檢也使鄉(xiāng)土社會(huì)中難以避免的不確定性進(jìn)入了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作環(huán)境，給其帶來(lái)額外的工作壓力，影響了衛(wèi)生院的工作節(jié)奏。

從隨訪和體檢的開(kāi)展過(guò)程及實(shí)施效果看，服務(wù)下鄉(xiāng)對(duì)百姓的影響似乎較為有限。在一些村民看來(lái)，體檢更像是一年一度的公共活動(dòng)，而非對(duì)自己健康的周期性檢查。尤其是老人，他們甚至不了解各項(xiàng)體檢環(huán)節(jié)背后的含義，也看不懂體檢單，體檢對(duì)他們來(lái)說(shuō)就是跟著走一遍流程。村民期待更加“看得見(jiàn)”的好處，比如動(dòng)員時(shí)給的小禮品或是體檢結(jié)束后發(fā)的藥品，而不是一張看不懂的體檢報(bào)告單，或者是村醫(yī)說(shuō)一聲“沒(méi)問(wèn)題”。有時(shí)，一兩個(gè)人在體檢中查出疾病，便會(huì)產(chǎn)生很好的宣傳效應(yīng)。除上述“不理解”外，村民對(duì)體檢結(jié)果的態(tài)度也是矛盾的：如果結(jié)果沒(méi)問(wèn)題，村民可能懷疑體檢的有效性和必要性；如果體檢查出大問(wèn)題，有些老人為減輕子女負(fù)擔(dān)，也不會(huì)去治療，反倒寧愿沒(méi)有參加檢查。上述情況都導(dǎo)致百姓主動(dòng)體檢的動(dòng)力不足，衛(wèi)生院的醫(yī)生甚至覺(jué)得自己得求著村民接受服務(wù)，有些“卑微”。

基層醫(yī)生的抱怨、百姓的不理解和矛盾心態(tài)，揭示了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目下鄉(xiāng)的普遍困境。一方面，百姓與政策設(shè)計(jì)者對(duì)服務(wù)項(xiàng)目意圖、內(nèi)涵的理解存在差異與錯(cuò)位。百姓對(duì)服務(wù)的期待（如發(fā)藥）與服務(wù)本身（如體檢）存在落差，讓百姓產(chǎn)生服務(wù)沒(méi)有實(shí)際作用的錯(cuò)覺(jué)。于是，項(xiàng)目的客觀有效無(wú)法轉(zhuǎn)化為百姓的主觀認(rèn)同，進(jìn)一步加劇項(xiàng)目開(kāi)展的困難與鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作壓力。另一方面，百姓對(duì)體檢結(jié)果的矛盾心態(tài)反映出基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不系統(tǒng)和不充分，百姓由于醫(yī)療費(fèi)用昂貴而不愿就醫(yī)，以致不敢檢查，大大削弱了基本公共衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)起到的作用。

六、結(jié)論與討論

本文以農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為例，分析了民生保障制度如何嵌入于國(guó)家的歷史變遷之中，形成系統(tǒng)化、制度化的服務(wù)體系，并由中央頂層設(shè)計(jì)逐步落實(shí)為鄉(xiāng)村基層實(shí)踐的過(guò)程和機(jī)制。以中央和地方間專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付為基礎(chǔ)的項(xiàng)目制是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包的體制基礎(chǔ)，并最終形成“以縣為主”的財(cái)政體制、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和考核體制，在基層通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展規(guī)范化服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)服務(wù)過(guò)程中的數(shù)字生產(chǎn)和檔案管理。技術(shù)治理的邏輯滲透進(jìn)服務(wù)過(guò)程，鄉(xiāng)土邏輯亦對(duì)專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了調(diào)適，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村實(shí)踐呈現(xiàn)出行政化與去專業(yè)化特征。

總體來(lái)看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村基層的實(shí)踐面臨行政成本過(guò)高、服務(wù)效率較低、村民主動(dòng)性不足等多重困境。在制度設(shè)計(jì)上，高度標(biāo)準(zhǔn)化的項(xiàng)目設(shè)計(jì)、經(jīng)費(fèi)分配和考核規(guī)范雖反映了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“均等化”理念，但是也忽視了農(nóng)村人口構(gòu)成的特殊性、衛(wèi)生需求的地方性和健康觀念的多元性，導(dǎo)致了項(xiàng)目意圖與群眾需求偏好的一定錯(cuò)位。在治理過(guò)程中，服務(wù)下鄉(xiāng)伴隨著監(jiān)督下鄉(xiāng)和規(guī)范下鄉(xiāng)，應(yīng)對(duì)檢查的邏輯滲透進(jìn)檔案管理過(guò)程，標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范難以與復(fù)雜多元的基層治理和鄉(xiāng)土社會(huì)相耦合，檔案脫離服務(wù)自成一體，在科層系統(tǒng)內(nèi)陷入一定程度的空轉(zhuǎn)。在服務(wù)實(shí)踐中，以個(gè)人為單位的服務(wù)供給脫離家庭與社區(qū)，懸浮于人們的日常生活和村莊治理，群眾缺乏尋求服務(wù)的主動(dòng)性，加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包的懸浮在一定程度上揭示了國(guó)家公共服務(wù)下鄉(xiāng)過(guò)程中的普遍困境。學(xué)界一致認(rèn)為，21世紀(jì)初的稅費(fèi)改革與轉(zhuǎn)移支付制度雖起到了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、促進(jìn)區(qū)域均衡的作用，但卻未能實(shí)現(xiàn)國(guó)家和農(nóng)民關(guān)系向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)型的深層目標(biāo)，反而導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)懸浮于鄉(xiāng)村社會(huì)之上的意外后果（周飛舟，2006）。與之同時(shí)發(fā)生的是基層公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的變革。1980年代以來(lái)，我國(guó)逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立履行社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的“七站八所”，形成了一張鏈接政府與百姓的服務(wù)性網(wǎng)絡(luò)，此亦成為國(guó)家權(quán)力向鄉(xiāng)土社會(huì)滲透的重要渠道（徐勇，2009）。稅費(fèi)改革后，以農(nóng)業(yè)稅為支柱的“七站八所”陸續(xù)被合并、撤銷(xiāo)，這意味著公共服務(wù)的組織性基礎(chǔ)被大幅削弱；與此同時(shí)，國(guó)家向鄉(xiāng)村輸入的公共服務(wù)資源卻在不斷增加。在治理模式與國(guó)家職能的雙重轉(zhuǎn)型下，新世紀(jì)的服務(wù)下鄉(xiāng)需要依托于一套新的運(yùn)作邏輯和組織基礎(chǔ)得到實(shí)現(xiàn)。運(yùn)作邏輯上，服務(wù)下鄉(xiāng)減少了對(duì)總體性社會(huì)力量的依賴，轉(zhuǎn)向了理性化的技術(shù)治理。組織形式上，一方面許多服務(wù)資源通過(guò)大型項(xiàng)目或個(gè)人賬戶落地，另一方面仍有一些社會(huì)服務(wù)必須由服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供，由此促進(jìn)了基層服務(wù)組織的行政化轉(zhuǎn)型。但是，在技術(shù)理性進(jìn)入鄉(xiāng)土社會(huì)之際，公共服務(wù)的供給產(chǎn)生了前述的種種困境。從根本上看，這是由于基層治理尚未成功轉(zhuǎn)型，無(wú)力承接服務(wù)型政府對(duì)鄉(xiāng)村社會(huì)大量的資源輸入。

那么，如何能夠提高鄉(xiāng)村社會(huì)對(duì)公共服務(wù)的承接能力，破除服務(wù)懸浮化的困境？我們認(rèn)為，可以從家庭、社區(qū)、制度三個(gè)層面完善項(xiàng)目實(shí)踐機(jī)制，讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)能夠真正嵌入農(nóng)民的日常生活以及村莊的社會(huì)治理。家庭層面，家是社會(huì)生活和基層治理的單位，可以動(dòng)員家庭成員參與家人的健康管理之中，例如讓子女督促老人按時(shí)用藥、檢查，提高老人對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉度和接受度。村莊層面，一方面應(yīng)當(dāng)回應(yīng)區(qū)域性的公共衛(wèi)生需求，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與村莊養(yǎng)老、地方病防治、人居環(huán)境整治等公共服務(wù)有機(jī)整合；另一方面應(yīng)該在服務(wù)之中激發(fā)基層社會(huì)的公共性，動(dòng)員村干部和村民共同參與到下村體檢、健康教育等集體性的公共衛(wèi)生活動(dòng)之中，讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)成為提升村莊共同體凝聚力、推進(jìn)基層治理的抓手。最后，制度層面也有諸多待完善之處。例如應(yīng)當(dāng)對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化、精簡(jiǎn)，抓關(guān)鍵指標(biāo)，避免過(guò)細(xì)的過(guò)程監(jiān)督，從而減輕驗(yàn)收壓力，讓基層醫(yī)生能將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)中。醫(yī)藥衛(wèi)生體制方面，需完善轉(zhuǎn)診制度、基本藥物制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度^㉓，降低農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，讓農(nóng)民不至于為了省錢(qián)看病而不敢體檢、不愿體檢。在城鄉(xiāng)中國(guó)的結(jié)構(gòu)下，做好流動(dòng)人口的信息登記和服務(wù)工作，改進(jìn)對(duì)流動(dòng)人口的管理模式，避免3億多規(guī)模的流動(dòng)人口被城鄉(xiāng)兩端的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)同時(shí)忽略^㉔，無(wú)法享受到充分的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

在家國(guó)一體、城鄉(xiāng)中國(guó)的社會(huì)底色下，農(nóng)村民生保障體制的建設(shè)，除了依托技術(shù)治理手段，亦需嵌入家庭與村莊共同體之中，以實(shí)現(xiàn)與個(gè)體的“最后一公里”對(duì)接。這一過(guò)程能夠激發(fā)各個(gè)主體在服務(wù)下鄉(xiāng)中的社會(huì)參與，從而推進(jìn)基層治理轉(zhuǎn)型與新型國(guó)家-農(nóng)民關(guān)系的構(gòu)建。其實(shí)踐仍面臨著重重挑戰(zhàn)，有待學(xué)界與政策部門(mén)的深入探索。

本研究仍然存在一些遺留問(wèn)題。第一，基本公共衛(wèi)生服務(wù)旨在通過(guò)技術(shù)治理手段建立重點(diǎn)人群健康管理的長(zhǎng)效體制，本文主要對(duì)普遍的服務(wù)運(yùn)作機(jī)制進(jìn)行論述，對(duì)鄉(xiāng)村基層實(shí)踐的分析圍繞檔案管理與服務(wù)供給兩個(gè)環(huán)節(jié)展開(kāi)，對(duì)特定群體的健康需求及其完整的健康管理過(guò)程未進(jìn)行深入描述和分析。第二，基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成，與其他醫(yī)療衛(wèi)生體制密切聯(lián)系，本文主要在項(xiàng)目制視角下圍繞狹義的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目展開(kāi)分析，后續(xù)研究可以將廣義的衛(wèi)生工作納入視野，分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體性運(yùn)作情況。

注釋

① 見(jiàn)2009年多部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號(hào)），https://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm。

② 本文社會(huì)政策的“自性”概念主要參考王思斌的觀點(diǎn)，指社會(huì)政策不同于其他政策的本質(zhì)性特征，即“社會(huì)性”，包括為了民生的基本理念、面對(duì)和解決基本民生問(wèn)題、促進(jìn)社會(huì)政策功能的發(fā)揮等內(nèi)容。社會(huì)政策“自性”的程度反映了社會(huì)政策社會(huì)性的程度（王思斌，2019）。

③ 因素法，即在分配專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付過(guò)程中根據(jù)各種客觀因素并制定權(quán)重，設(shè)計(jì)一個(gè)分配公式，并據(jù)此對(duì)各地區(qū)分配專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。

④ 從1949年到1978年，中國(guó)嬰兒死亡率從195‰降到41‰，人均預(yù)期壽命從35歲提高到68歲（聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署，1997：9），城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距大大縮減。

⑤見(jiàn)陳美霞：《梳理中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的變化》，2006年，http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2145；陳美霞：《大逆轉(zhuǎn)：中華人民共和國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，2014年，https://www.hswh.org.cn/wzzx/llyd/ls/2013-05-17/20919.html。

⑥方小平用“緊急規(guī)訓(xùn)國(guó)家”（an emergency disciplinary state）指代在20世紀(jì)60年代中國(guó)的霍亂病防治中，“由自上而下的領(lǐng)導(dǎo)、垂直的官僚體系和基層的社會(huì)組織構(gòu)成，通過(guò)集中的政治權(quán)力、行政系統(tǒng)主導(dǎo)以及地方社會(huì)的細(xì)胞化結(jié)構(gòu)”形成的一種強(qiáng)大機(jī)制（方小平，2022）。

⑦ 見(jiàn)1992年《衛(wèi)生部關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》。

⑧ 見(jiàn)2002年《進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號(hào)）。見(jiàn)https://www.gov.cn/govweb/ztzl/fupin/content_396736.htm。

⑨ 見(jiàn)《關(guān)于修訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項(xiàng)補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（財(cái)社〔2022〕31號(hào)）。見(jiàn)http://sbs.mof.gov.cn/zhengcefabu/202205/t20220520_3811940.htm。

⑩ 見(jiàn)《財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于提前下達(dá)2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金預(yù)算的通知》（財(cái)社〔2022〕52號(hào)）。根據(jù)文件，2022年補(bǔ)助資金分配面向的常住人口140977萬(wàn)人，但是文件并未標(biāo)明該常住人口數(shù)量的計(jì)算方式。見(jiàn)http://sbs.mof.gov.cn/zxzyzf/ggwsfwbzzj/202205/t20220527_3813602.htm。

⑪ 見(jiàn)《財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于提前下達(dá)2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金預(yù)算的通知》（財(cái)社〔2022〕52號(hào)）（來(lái)源同上）。

⑫ 見(jiàn)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省基本公共服務(wù)領(lǐng)域省與市縣共同財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（鄂政辦發(fā)[2018]76號(hào)）。見(jiàn)http://www.hubei.gov.cn/zfwj/ezbf/201811/t20181129_1713571.shtml。

⑬ 見(jiàn)《河北省財(cái)政廳 關(guān)于提前下達(dá)2021年省級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金預(yù)算指標(biāo)的通知》（翼財(cái)社〔2020〕203號(hào)），見(jiàn)http://czt.hebei.gov.cn/root17/zfxx/202101/t20210108_1368443.html；《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理使用實(shí)施細(xì)則》（翼財(cái)規(guī)〔2020〕20號(hào)），見(jiàn)http://czt.hebei.gov.cn/root17/zfxx/202010/t20201015_1319098.html。

⑭  河北省W縣是中西部地區(qū)較具代表性的縣。2020年，全縣常住人口約54.5萬(wàn)人，城鎮(zhèn)化率為48.97%；全縣地區(qū)生產(chǎn)總值190億元，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均可支配收入為40919元、18065元。財(cái)政上，2019年W縣一般公共預(yù)算收入約13億元，其中稅收收入約8億元，一般公共預(yù)算支出約40億元，本級(jí)稅收收入占一般公共預(yù)算收入的61.5%，占一般公共預(yù)算支出的20%，與典型中西部縣相近，很大程度上依賴上級(jí)轉(zhuǎn)移支付。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任上，中央承擔(dān)60%的支出責(zé)任。

⑮ 數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)人口普查年鑒—2020》，見(jiàn)http://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/indexce.htm。

⑯ 根據(jù)《2020中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)健康年鑒》，從2008年到2018年，城市人口的慢性病患病率從205.3‰上升到334.9‰，農(nóng)村從140.4‰上升到352.1‰。2018年，農(nóng)村高血壓和糖尿病的患病率高達(dá)173.1‰和38.8‰。

⑰ 目前國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品補(bǔ)助、一般診療三部分。

⑱ 見(jiàn)《衛(wèi)生部 財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕112號(hào)）。

⑲ 根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35號(hào)）：“原則上，地方考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不少于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)體系的內(nèi)容，考核標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家要求，考核方法要具有可操作性。”

⑳ 供縣級(jí)參考的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)體系》進(jìn)一步將四大指標(biāo)細(xì)分為三級(jí)指標(biāo)，其中項(xiàng)目執(zhí)行指標(biāo)占據(jù)主體（共31項(xiàng)），涵蓋大部分服務(wù)項(xiàng)目的考查規(guī)定；結(jié)果指標(biāo)相對(duì)較少（共7項(xiàng)），包括健康檔案動(dòng)態(tài)使用率、三類重點(diǎn)人群管理效果、以及知曉率和滿意率三大類。

㉑ 信息來(lái)自對(duì)X縣衛(wèi)健局干部的訪談。

㉒ 體檢通常在每年四五月份開(kāi)展，主要面向65歲以上老年人，一些村莊會(huì)將低保戶、脫貧戶也納入進(jìn)來(lái)。

㉓ 由于醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系的割裂、不同制度理念之間的矛盾，基本公共衛(wèi)生服務(wù)未能與其他醫(yī)療衛(wèi)生制度形成合力，執(zhí)行效果受限。例如，以“預(yù)防為主”為原則的基本公共衛(wèi)生服務(wù)與以大病統(tǒng)籌為核心的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在理念上的矛盾和制度銜接上的困難，后者以分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)為主要目的，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)力度較低，不利于百姓養(yǎng)成定期檢查的習(xí)慣和預(yù)防保健的觀念，限制了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步作用。

㉔ 根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國(guó)流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)3.76億。見(jiàn)http://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/indexce.htm。

㉕ 中外文人名（機(jī)構(gòu)名）對(duì)照：邁克爾·曼（Michael Mann）；王延中（Wang Yanzhong）；龍玉其（Long Yuqi）；豪厄爾（Howell）；達(dá)克特（Duckett）；希普格雷夫（Hipgrave）；世界銀行（World Bank）；聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署（The United Nations Development Program，簡(jiǎn)稱 UNDP）。

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The Suspension of a Program Package: the Institutional Evolution and Practice Logic of Basic Public Health Service in Rural China

Xu Chenxi^a and Jiao Changquan^b

(a. Department of Sociology, Peking University; b. College of Marxism, Peking University)

Abstract: The basic public health service, as an important part of national basic public service system and the reform of medical and health system, is implemented through the program system from top to bottom. In terms of fiscal system, the earmarked funds for basic public health service, allocated from multi-level governments by factors, are centralized to county department and then assigned to health institutions which are responsible for the healthcare service. Under a county-based health care system, the hierarchical division of labor, program-based subsidies, as well as indexing performance evaluation are closely linked with each other under a county-based health care system. In local practice in rural areas, the technical rationality and the orientation of standardization contained in the program system together infiltrated into the process of service delivery through archive management. As a result, the archive becomes the manipulative tool in the collusion between officials and village doctors.  In the process mentioned above, the program intention deviates from public demand. These standardized archives are then mismatched with ambiguous rural society, and healthcare is furthermore separated from daily life and local governance, resulting in the unexpected consequence of the suspension of program package over rural society.

Keywords: Basic public health service, Program package, County-based, Suspension

作者：徐陳晰，北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系博士，13609592015，xucx@stu.pku.edu.cn，北京市海淀區(qū)頤和園路5號(hào)（100871）；焦長(zhǎng)權(quán)，北京大學(xué)馬克思主義學(xué)院助理教授，15210594523，jiaochangquan@pku.edu.cn，北京市海淀區(qū)頤和園路5號(hào)資源東樓1523（100871）。